A Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça (TJMT) manteve a sentença que condenou a Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico a custear uma mamoplastia redutora indicada por prescrição médica para tratar dores severas na coluna de uma jovem de 24 anos.
A operadora de plano de saúde havia se recusado a autorizar o procedimento sob a justificativa de que a cirurgia não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O procedimento foi recomendado para amenizar os impactos provocados pela hipertrofia mamária, que agravava o quadro de dorsolombalgia da paciente. Segundo os laudos médicos apresentados no processo, ela apresentava osteófitos lombares e abaulamento discal em diversas vértebras, além de dores nos ombros e dificuldades de mobilidade.
Ao julgar o caso, os desembargadores reforçaram que o rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, e não como uma lista exaustiva. A fundamentação se baseou na Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/1998) para garantir cobertura obrigatória a tratamentos eficazes, mesmo que não listados pela ANS, desde que prescritos por profissionais de saúde com base em evidências científicas.
O relator do caso, desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, destacou que "a negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada na ausência do procedimento no rol da ANS, revela-se abusiva".
Ele ainda ressaltou que a cirurgia tem caráter corretivo e funcional, sendo a única alternativa para o alívio das dores e a prevenção de lesões mais graves.
Com a negativa mantida como indevida, o colegiado majorou os honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da causa. A operadora deverá autorizar e custear a cirurgia no prazo estipulado pela sentença original. (Com informações da Assessoria do TJMT)
